Hacettepe Üniversitesi
Geriatrik Bilimler Arastirma ve Uygulama Merkezi
H.Ü.GEBAM

NEDEN GERIATRI
Prof.Dr.Yesim GÖKÇE-KUTSAL
Hacettepe Üniversitesi Geriatrik Bilimler Arastirma ve Uygulama Merkezi (GEBAM) Müdürü

“Yas da sevgi gibidir, saklanamaz” Thomas Dekker

   Yaslanma ayricaliksiz her canlida görülen, tüm islevlerde azalmaya neden olan, süregen ve evrensel bir süreç olarak tanimlanabilir. Organizmanin molekül, hücre, doku, organ ve sistemler düzeyinde, zamanin ilerlemesi ile ortaya çikan, geriye dönüsü olmayan yapisal ve fonksiyonel degisikliklerin tümüdür.
Yaslilardaki patolojik degisiklikleri anlayabilmek için yaslanmanin normal seyrini ögrenmek gerekmektedir. Gerçek biyolojik yaslanma degisik bireylerde farkli hizlarda olmaktadir; çünkü genetik özellikler, yasam tarzi, hastaliklar ve kisilerin fizyolojik basa çikma yollari çok degisiklikler göstermektedir. Normal yaslanma sürecinde, zamana bagli olarak ortaya çikan degisiklikler, normal kosullar altinda fonksiyon kaybina neden olmazlar, ancak organ sistemlerinin rezervlerinde ve homeostatik kontrolde bir azalma söz konusudur. Bu nedenle vücudun çesitli stres ve degisen kosullara adaptasyonu azalmistir.

   Yaslilar daha sik hastalanmakta, daha fazla kronik hastalik veya sorun ile yasamak zorunda kalmakta, çogu kez birkaç saglik problemini bir arada gögüslemeye çalismakta, bütün bunlarin sonucunda da saglik merkezlerine daha fazla basvurmakta ve daha uzun süre hospitalize edilmektedirler. Yaslilarda sadece hastaliklarin klinik boyutu ve tedavi yaklasimlari degil, tanisal mantik da degisiklikler göstermektedir. Konunun sosyal, kültürel, yasal, ekonomik ve etik boyutlari göz önüne alinacak olursa ne kadar genis bir yelpazeye yayildigi da ortaya çikacaktir. Yaslanmaya bagli yeti kaybinin ve hastaliklarin tedavi ve rehabilitasyon giderlerinin artmasi, yaslilarda görülme sikligi artan hastaliklara bagli sorunlarin yogunlasmasi, yaslanmanin altinda yatan yapisal ve islevsel mekanizmalarin gün geçtikçe daha fazla aydinlanmasi, GERIATRI bilimine sadece gereksinimin degil, ilginin de artmasina neden olmaktadir. Bütün bunlara karsin tüm dünyada önerilen saglik reformu taslaklari açisindan yaslilar gerekli özeni görmemektedirler. Her tibbi sorun ve uygulamanin yasli ile ilgili önemli ayricaliklarinin oldugunu ve bunlari bilinçli olarak ögretmek ve uygulamak zorunlulugu dogdugunu vurgulamak gerekir. Ayrica, yaslilarin sagliginin korunmasinin ve yasam kalitesinin arttirilmasinin da ana tibbi sorunlar kadar önemli oldugu göz ardi edilmemelidir. Tibbin hiçbir dalinda bu kadar çesitli konunun ve bilim dalinin iç içe girdigi görülmez ve yasli hastalar bagimsiz bir yasam için doktorlarin yetenegine en bagimli kisilerdir.

   Son yüzyil içerisinde kaydedilen en önemli gelismelerden birisi beklenen yasam süresinde artis olmasidir. Gelismis ülkelerde bu süre ortalama 47 yildan 75 yilin üzerine çikmistir. Dogum hizindaki azalma, kronik hastaliklarin tedavisinde kaydedilen gelismeler ile birlikte bu artis toplumun demografik özelliklerinde önemli degisikliklere neden olmustur. 2050 yilinda Avrupa nüfusunun yas ortalamasinin 60 yila ulasmasi beklenmektedir. Gelismekte olan ülkelerde de benzer bir süreç yasanmaktadir. Yaslanan populasyonun gereksinimleri degismektedir. Çalismalar yasli populasyonun genç populasyona göre saglik hizmetlerini daha fazla kullandigini göstermektedir. Yasli bireyler daha uzun süre hastanede kalma egilimindedir. Kronik hastaliklar ve özürlülükteki dramatik artislar nedeni ile uzun dönem bakim hizmetlerine (huzurevleri, bakimevlari vb) duyulan gereksinim artmistir. Amerika Birlesik Devletleri'nde bakim evlerindeki yatak sayisinin hastaneleri geçtigi bildirilmektedir.

   Kronik hastaliklar hizla artmaktadir. Üç temel hastaligin (kardiyovasküler sistem hastaliklari, kanser ve inme) tedavisindeki gelismeler ile bu hastaliklar tam olarak iyilesme ile sonuçlanmasalar da yasam süresi uzamistir. Yine bazi hastaliklar (kronik pulmoner hastaliklar, Alzheimer, Parkinson, duyu ve görme bozukluklari) bireyin yetisinde belirgin azalmalara neden olmaktadirlar ve bunlar yaslilarda görülen hastaliklardir. Yasam süresinin uzamasi ile daha sik görülür olacaklardir. Ayrica mortalite istatistiklerinde yer almayan fakat önlenemeyen Alzheimer, Parkinson, Osteoporoz ve Osteoartroz gibi hastaliklar ölüme neden olmasalar da ciddi özürlülüge neden olmaktadirlar. Tüm hastaliklarda amaç fonksiyonlarin iyilestirilmesi veya ayni düzeyde kalmasinin saglanmasidir. Tedavinin amaçlari arasinda yasam kalitesinin yüksek tutulmasi da bulunmaktadir.

   Yasli hastanin degerlendirilmesi asamasinda bazi temel özellikler klinisyenlerce göz önüne alinmalidir. Ileri yastaki bir hasta hem akut hem de kronik sekildeki pekçok karmasik psikososyal ve fiziksel patoloji nedeni ile hastanelere basvurabilir. Yaslinin özgül organ, sistem veya hastalik bazinda degil, fonksiyonellik bazinda ve multidisipliner bir anlayis ile degerlendirilmesi önerilmektedir. Geriatrik degerlendirme yaslilardaki multipl problemleri kapsayan tanimlayici, açiklayici ve çözüm üretici bir tarz içinde yapilmalidir. Herhangi bir hastalik veya semptom nedeni ile hastaneye basvuran yasli kiside tedavi edilmesi gereken pekçok sorun olabilir. Dolayisi ile tüm semptomlar tek hastalik ile açiklanmaya çalisilmamali, herhangi birinin farkli hastalik belirtisi olabilecegi göz önüne alinmalidir.

   Klinisyenlerce göz ardi edilmemesi gereken temel konulardan biri etik kavramidir. Etik boyut; klinik kosullarda o anda ne yapilmasi gerektigi ve tibbi tercihle ilgili olarak hastaya yardim edilmesi konusunda pratikteki kararlardir. Tibbin insan bedenine müdahalesinin amaci yasamin sürdürülmesine hizmet edilmesidir. Herhangi bir karar asamasinda da bunun hasta ile birlikte ortak olarak alinmis bir karar olmasi gerekir ki; o zaman da gündeme “aydinlatilmis onam” konusu gelir. Amaç bilgilendirdikten sonra hastadan gerekli girisim için onay alinmasidir, çünkü kisinin bedensel bütünlügü yasa ve etik degerler veya kurallarca korunmustur. Yasli hastanin kendisine anlatilan bilgiyi anlamasi ve karar vermesi asamasinda hekime büyük sorumluluk düsmektedir.

   Bir diger önemli konu da ilaç kullanimidir. Tüm dünyada oldugu gibi ülkemizde de yaslilardaki ilaç tüketimi azimsanmayacak boyutlardadir. Oysa uygulanacak olan ilaç tedavisini titizlikle planlamak ve hastayi izlemek gerekmektedir. Çünkü ilaçlarin vücuttaki etkisini belirleyen farmakokinetik ve farmakodinamik olaylarda yaslanmaya bagli olarak bazi degisiklikler ortaya çikmaktadir. Yaslanma ile doku cevabi degismekte, tedaviye uyunç azalmakta, birçok hastalik birarada bulunabilmektedir. Ayrica yasliligin derecesi kronolojik yastan bagimsiz olabilmekte, genetik varyasyonlara rastlanabilmekte ve çevresel etkenlere de degisik oranlarda maruz kalinabilmektedir. Yaslilarda en sik yan etki olusturan ilaç grubu santral sinir sistemi depresyonu yapan ilaçlardir, bunlari antibiyotikler, analjezikler, antikoagülanlar, antihipertansifler, bronkodilatatörler, diüretikler ve oral hipoglisemik ajanlar izlemektedir. Ilaç yan etkisi olabilecegini düsündürmesi gereken bulgulari ise yaslilar göz önüne alindiginda söyle siralayabiliriz; Depresyon, konfüzyon, huzursuzluk, düsme, hafiza kaybi, ekstrapiramidal sistem bulgulari (Parkinsonizm, tardiv diskinezi), konstipasyon ve inkontinans.

   Yaslilarda akilci ilaç kullaniminin temel ilkeleri dokuz ana baslik altinda ele alinmaktadir:
1-Ilaç tedavisinin gerekli olup olmadigi irdelenmelidir.
2-Halen kullanilan ilaç ve sigara-alkol gibi maddeler bilinmelidir.
3-Reçeteye yazilan ilaçlarin farmakolojik özelliklerinin bilinmesi gerekir.
4-Yaslilarda tedaviye düsük doz ile baslanmalidir.
5-Doz veya ilaç kombinasyonlari, ya da ilaci kesme kriterleri dikkatle belirlenmelidir.
6-Tedavi mümkün oldugunca basitlestirilmelidir, böylece yasli hastanin uyuncu artacaktir.
7-Tedavi düzenli olarak gözden geçirilmelidir.
8-Hastanin gereksinimi olmayan ilaçlar tedaviden çikarilmalidir.
9-Her ilacin yeni sorunlar yaratabilecegi akilda tutulmalidir.

   Geçtigimiz 1999 yili dünya saglik Örgütü tarafindan “Uluslararasi Yaslilar Yili” olarak belirlendi. Yaslilarin ailelerine ve topluma katkida bulunmayan insanlar olarak algilanmalarinin yanlis oldugu vurgulanarak aktif ve üretken bir yaslilik sürecinin önemi üzerinde duruldu. Ailesel, sosyal ve çevresel faktörleri kapsayan dogru bir yasam tarzi yaninda sosyal esitsizlik ve yoksullugun azaltilmasina yönelik politikalar da yaslilik sürecinin en iyi sekilde yasanabilmesine destek olacaktir.

   Pek çok platformda gündeme getirdigimiz 1982 “World Assembly on Ageing” raporundaki önemli noktalari tekrar animsatmakta yarar görüyorum; yaslilar fiziksel ve mental olarak kötüye kullanilmamali, toplumun sosyal, egitsel ve kültürel kaynaklarini kullanabilmeli, yasli birey potansiyelini gelistirme sansina sahip olabilmeli, nerede yasarsa yasasin temel özgürlük ve insan haklarina sahip olmali, hastaliklardan korunmak için saglik hizmetlerinden rahatlikla yararlanabilmeli, olabildigince uzun süre kendi ortaminda yasayabilmeli, yeterli gelire sahip olmali, güvenli bir çevrede yasayabilmeli, kapasite ve ilgi alanina göre hizmet verebilmeli, is gücüne katilabilmeli, bilgi ve deneyimlerini gen&